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頭部

脳梗塞

脳梗塞は、英語でcerebral infactionと言います。
略してCIと呼ばれることも多いです。

上手くまとめられていませんが、情報量という観点で参考にしてください。

脳梗塞は、脳動脈の狭窄や閉塞が原因となり、脳組織が虚血状態や壊死する病態です。
分類には、臨床病型と発症機序により分類されます。

  • 臨床病型による分類
    アテローム血栓性、心原性、ラクナ梗塞、その他
  • 発症機序による分類
    血栓性、塞栓性、血行力学性

ここでは、発症機序による分類について説明します。

脳梗塞の発生機序による分類

血栓性

脳動脈が動脈硬化により狭窄している箇所に、血栓が生じて発症します。

アテローム(粥腫:じゅくしゅ)、プラーク

動脈内膜の肥厚、脂質などの蓄積から生じます。
この蓄積などが動脈内に隆起し、動脈硬化の原因になります。

動脈硬化が進行すると、アテローム(プラーク)が破綻し、血栓を形成し、動脈の閉塞や動脈瘤を生じます。

虚血性心疾患、脳梗塞、大動脈瘤の原因などになります。

原因

動脈硬化が進行する中高年に好発します。動脈硬化に関連する、高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙、大量飲酒などがリスクになります。食事の欧米化や運動不足などが原因とされています。

症状・特徴

症状の典型例を示します。

TIA(一過性脳虚血)が先行して見られることもある。

安静時に発症することが多く、階段状、進行性に症状が悪化します。

動脈硬化による動脈の狭窄は、徐々に進行することが多いです。
そのため側副血行路が形成されていることも多く、発症初期は比較的症状が軽いこともあります。

TIA(trasient ischemic attack)とは

一過性脳虚血のことで、脳梗塞になりかけ、手前みたいな感じです。

一時的に症状が出現するも、脳梗塞に至る前に症状が消失します。

血栓が小さいため一時的に閉塞し、その後血栓が溶解され血流が再開通した状態です。

血栓が小さいから良かったではなく、塊の一部が遊離したものと考えられるため、脳梗塞のリスクとなります。

側副血行路(Collaterals)とは

コラテと呼ばれます。

主要血管が閉塞した場合、代替的に作られる循環経路や迂回路のことです。

 

塞栓性

心臓や頚動脈に付着している血栓が、原因となる脳梗塞です。

不整脈や心筋梗塞などの心疾患により、心臓内に血栓が形成されることがあります。
その心臓内に形成された血栓が、血流に乗り、血管を塞栓し発症する脳梗塞のことです。

突如血管が塞栓されるため、急に発症し、突発的に症状が完成されます。
重症になりやすく、予後も不良です。

側副血行路も乏しいため、梗塞巣が大きくなりやすいです。

出血性梗塞の頻度も高いです。
線溶系因子(プラスミンなど)や血流による圧力で、血栓の溶解が進み再開通することもあります。

早期に血流が再開通すれば、症状が改善することがあります。

しかし一度虚血になった血管は脆弱化しています。そこに血流が再開通することで出血してしまう恐れがあります。

頚動脈の血栓が原因の場合は、心原性ほど病変は大きくないことが多いと言われています。

症状

日中の活動時に、突然発症します。

血行力学性

病態

主要な動脈に高度の狭窄がある場合、脳の血流は脳循環予備能やコラテで血流を補っていることがあります。

このような状態で、何らかの原因で血圧が低下すると、血管の遠位や細部の血流が低下し発症します。

脳循環予備能とは

主要な動脈に狭窄があると、末梢側への血流が低下します。

それを補うために、血管が拡張することで血流を保とうとすることです。

 

境界領域(分水嶺)梗塞はの好発部位として、

  • 前大脳動脈と中大脳動脈の境界部
  • 中大脳動脈と後大脳動脈の境界部
  • 中大脳動脈の皮質枝と穿通枝の境界部

などがあります。

症状

脳組織が障害された部位により、様々な症状をきたします。

ただ頭痛よりも、

  • 片麻痺
  • 構音障害(呂律が回らないなど)
  • 失語
  • 意識障害
  • 嘔吐

などの症状が見られます。

 

検査

画像による診断が有効です。

MRIは、脳梗塞の診断にとても有用ですが、時間がかかるというデメリットもあります。

MRIでは、シーケンスやプロトコルと呼ばれるものがあります。

T2強調、T1強調などと言われるものです。

これらは画像をどのように画像を作るかが違うのですが、施設や指示する医師によって異なると思います。

ただ通常の頭部MRの検査ですと、

  • DWI(拡散強調画像と呼ばれるもの)
  • T1W
  • T2W
  • FLAIR
  • T2*
  • MRA

のセットが一般的であると思います。

そのシーケンスの中でも、脳梗塞の診断にはDWI、MRA、FLAIRが特に有用です。

祝日や夜間救急などで、急遽行われるMRI検査もこのシーケンスであることが多いです。

 

拡散強調画像は脳梗塞を診断するのに、とても有用ですがこれだけで判断してはなりません。というのも超急性期の発症であると、信号として現れないこともあるからです。

 

そのためMRAで主要脳動脈の閉塞や狭窄がないかを確認します。

さらにFLAIRでは、閉塞した血管等があればその血管が高信号になります。

 

ただMRIは時間がかかるので、まずはCTが選択されることもあります。

患者さんの全身状態を見て、医師が指示します。

 

CTでは、出血病変を否定します。

そして、よく耳にする「early CT sign」を探しにかかります。

脳梗塞の初期をCTで診断することは難しいのですが、early CT signが見られることもあります。

 

early CT signとは何か?

レンズ核陰影の不明瞭化

島皮質の不明瞭化

皮質・髄質境界の不明瞭化

脳溝の消失

これらは脳組織が浮腫を起こすことで、発見することが可能になります。

 

治療法

私はレントゲン技師のため、全身管理については記載できません。

そのため技師の目線であることにご注意ください。

 

急性期脳梗塞では、rt-PAと呼ばれる血栓溶解療法が用いられることがあります。

よくrt-PAは、ティーピーエーと呼ばれます。

脳組織は虚血状態に非常に弱いです。数分で虚血状態に陥ると言われています。

脳梗塞の治療で大切なのは、へナンプラを救うことが重要となります。

 

へナンプラとは

閉塞した血管の中心部は、すぐに壊死してしまいます。

ただ周辺部は、機能不全の状態になっていても細胞が生存しています。そのため早期に血流が再開通すれば、回復します。この回復が見込める領域を、へナンプラと言います。

 

血栓溶解療法でへナンプラを救うことができれば、症状を最低限に抑えることができ、予後に大きく影響します。

 

ただし、脳出血をというリスクもあります。

出血性梗塞と言われます。

 

虚血になった血管は脆弱化しやすく、血流が再開通すると脆弱化した血管から血液が漏れたり出血を起こしたりすることがあります。

 

 

急性期脳梗塞と診断がされると、入院になります。

入院翌日などに経過観察で、CTを撮影することが多いです。

もちろん状態が悪化するなどの急変があれば、急遽検査をすることになります。

 

この時のCTでは

  • 出血が起こっていないか
  • 脳浮腫が悪化していないか

の確認になります。

 

この結果で治療法は変わります。

出血が起こっている→血栓溶解療法の中止

脳浮腫が悪化している→頭蓋内圧亢進の恐れがある場合は、開頭外減圧療法の検討

 

開頭外減圧療法とは

脳浮腫などにより頭蓋内圧が亢進した場合、緊急の手術が行われることがあります。

それは頭蓋骨を広範囲で外し、減圧をします。

 

 

治療法として、血栓回収という方法もあります。

脳血管造影を行い、狭窄・閉塞している部位にカテーテルを持っていきます。

そしてそこに血栓回収用のデバイスを用いて、血栓を除去します。